Introdução

"A procriação deve ser um direito de todos e é reconhecido na Declaração Universal dos Direitos Humanos (Resolução de III Sessão Ordinária da Assembleia Geral das Nações Unidas aprovada em Paris em 10 de Dezembro de 1978). Nesta declaração destaca-se que, além da igualdade e da dignidade, o ser humano tem direito de fundar uma família" (Declaração de Direitos do Homem, artigo III,VII e XVI).

O diagnóstico de câncer é considerado um dos mais sofridos na vida de uma pessoa. Entretanto, se por um lado esta realidade causa pânico ao se pensar no futuro que vem pela frente, a posterior notícia de que os tratamentos para este mal estão cada vez mais eficazes pode trazer algum conforto. Uma das mais importantes considerações ao se determinar qual será o tipo de tratamento a que o paciente será submetido, principalmente para crianças antes da puberdade, adolescentes, homens e mulheres mais jovens que não têm filhos e ainda os desejam ter, é: qual será o prejuízo da fertilidade após a recuperação?

Com o aumento da detecção precoce da doença, estima-se que, em um futuro próximo, pelo menos um em cada 250 adultos será sobrevivente de tratamentos de câncer, pois as radioterapias, a quimioterapia, em conjunto com cirurgias, podem curar até 90%. Muitas dessas pacientes se encontram em idade fértil e desejam prole, o que torna a responsabilidade do médico oncologista ainda maior, pois não estar atento a este detalhe tão importante numa época em que existem mais opções para preservar a fertilidade poderá reservar um futuro muito frustrante para estes pacientes. O tratamento do câncer é historicamente focado na erradicação da doença, e muitas vezes não leva em conta a fertilidade da paciente. O tratamento oncológico pode afetar temporariamente ou ter um efeito devastador na fertilidade, seja pela remoção dos órgãos reprodutivos ou por ação de drogas citotóxicas e radioterapia sobre a função ovariana, levando a falência ovariana, menopausa precoce ou outros problemas relacionados à reprodução. Para os homens, os tratamentos podem levar a danos semelhantes nos testículos, interferindo na produção de espermatozoides e secreção de testosterona. O grau e a persistência desse dano dependem da dose, do local primário de irradiação e da idade da paciente. Quanto mais avançada a idade, maior o risco de causar danos aos ovários. A irradiação diretamente no útero também pode causar danos ao tecido endometrial, musculatura lisa e vascularização sanguínea uterina, aumentando o risco de abortos espontâneos e restrições de crescimento em gestações futuras. O diagnóstico do câncer ginecológico ocorre em pacientes cada vez mais jovens e em estados mais precoces. Esses pacientes lidam com uma doença com risco de vida, passam pelo choque, a angústia do diagnóstico e ainda enfrentam a possibilidade da infertilidade permanente, que muitas vezes pesa mais que o próprio risco de vida, o que pode ser observado pela frase comum a muitas pacientes e publicada em uma importante e respeitada revista médica (Figura 1).

Assim, é importante que tanto os médicos que cuidam destas pacientes como as próprias pacientes conheçam os danos ao sistema reprodutor que podem ser causados pelos tratamentos oncológicos e as opções atuais, potenciais e futuras para a preservação da fertilidade.

"I didn´t cry when I found out I had cancer, I cried when I found out it could affect my fertility"
"Eu não chorei quando descobri que tinha câncer, eu chorei quando descobri que o tratamento desta doença poderia afetar minha fertilidade."
American Cancer Society.CA Cancer J Clinic 2006;56(5):251-3

Os tratamentos de câncer podem impactar ou até destruir a capacidade reprodutiva dos pacientes, atrapalhando sua possibilidade de gerar um filho no futuro (Figuras 2, 3 e 4). A estratégia escolhida para cuidar da fertilidade será influenciada pela dose e número de ciclos de quimioterapia, bem como a quantidade de radioterapia aplicada, idade, reserva folicular das pacientes, estado civil ou se possui parceiro, e tipo de câncer, localização, risco de metástases, aceitação de esperma ou óvulos doados, o desejo de congelar embriões e a possibilidade de pagar por esses serviços.

Os profissionais da saúde devem conhecer as técnicas disponíveis para orientar e conscientizar seus pacientes que serão submetidos a tratamentos oncológicos sobre a importância da preservação da fertilidade e como isto pode ser feito. Pesquisas recentes sugerem que menos de 50% dos doentes oncológicos adultos em idade fértil receberam uma orientação adequada sobre as suas opções de preservação da fertilidade antes de tratamentos contra o câncer, e menos de 35% das mulheres só lembram de ter discutido os riscos de infertilidade durante ou após tratamentos de câncer (American Society for Radiation Oncology – ASTRO ).

Publicações demonstram ainda que muitos dos oncologistas não informam nem indicam seus pacientes a especialistas para que saibam mais sobre estas técnicas (Shover – J. Clin Oncologia – 2002 – Formam, F&S 94; 1652,2010), e poucos sabem sobre o impacto emocional da infertilidade nos indivíduos (Jenkins RL: JNatlCancer inst Monogr, 2005). Muitos pacientes submetidos a tratamentos oncológicos não se lembram de ter sido informados sobre alternativas preventivas para a perda da fertilidade (Schover LR, Rybicki LA, Martin BA, et al.: Cancer 2002). Na preservação da fertilidade do homem, considera-se que o congelamento de sêmen é um fator emocional positivo na cura das neoplasias, mesmo que no futuro não seja utilizado (Schover LR, Brey K, Lichtin A, et al.: J Clin Oncol, 2002). Infelizmente, enquanto a maioria das clínicas de oncologia se preocupa muito com os efeitos colaterais imediatos dos agentes alquilantes (quimioterápicos), poucos conhecem sobre as possibilidades e técnicas de preservação da fertilidade (Goodwin et al., Pediatric Blood and Cancer, 2006).

Assim, o objetivo deste capítulo é o de ajudar os médicos a identificar pacientes que podem ser bons candidatos para a preservação da fertilidade. Os pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada uma das técnicas e entender qual a que melhor se adapta a cada situação. Na mulher, a criopreservação do tecido ovariano pode ser uma alternativa adequada para pacientes que não conseguem escolher a melhor opção para preservar a fertilidade ou nos casos em que não podem ser submetidas a estimulação do ovários. Ao discutir alternativas, tais como a criopreservação ovariana, e as limitações dos resultados, não se deve dar falsas esperanças sobre o futuro sucesso do método. Os pacientes devem estar cientes das opções já estabelecidas e das ainda experimentais, para que possam escolher o método que tem os riscos e benefícios que melhor se adaptem às suas necessidades médicas e de valores pessoais.

Tanto a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) quanto a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) publicaram recentemente diretrizes para descrever as circunstâncias em que a preservação da fertilidade deve ser discutida e para quais pacientes os métodos experimentais, tais como a criopreservação de ovário, podem ser adequados.